杨林春  楚建强

北京市房山区第一医院口腔科（北京  房山102400）

   【摘要】目的：了解下颌阻生智齿拔除术后遗留断根发病情况并进行统计学分析，为临床诊疗提供参考。方法：对75名行下颌阻生智齿拔除术遗留断根的患者，在术后1、3、5、8年内通过体格检查、X-ray方法观察患处发病情况。结果：下颌阻生智齿拔除术后断根遗留与否，与该部位病变发生无统计学意义。结论：在下颌阻生智齿拔除过程中出现断根且断根周围没有炎症，若取出困难，断根可遗留于牙槽窝内。
   【关键词】下颌阻生智齿拔除术；断根；治疗；探讨
Discussion of the mandibular impacted wisdom tooth root pruning treatment
Yang lin-chun  
    Chu jian-qiang Department of Stomatology,the First Hospital of Fangshan City,, Beijing 102400,China [Abstract]  Objective: To understand the mandibular impacted wisdom tooth extraction after the incidence of root pruning and statistical analysis, provide a reference for clinical treatment. Methods: Observe Seventy-five patients who impacted wisdom tooth extraction line jaw surgery but tooth root pruning, during 1、3、 5 、8 years after surgery ，used physical examination, X-ray observed to analyze the complication incidence . Results: The realationg beteen the postoperative mandibular impacted wisdom tooth extraction or remain and complication had no significant statistically. Conclusion: The mandibular impacted wisdom tooth extraction process appear tooth root pruning and there haven't inflammation, if difficult to remove, root pruning can be remain alveolar fossa. Key words: Mandibular impacted wisdom toothextraction surgery;  Tooth root pruning; Treatment ;Clinical discussion
　　　
    人类种系发生和演化的过程中，随着食物种类的变化，带来咀嚼器官的退化，造成颌骨长度与牙列所需长度的不协调。下颌第三磨牙是牙列中最后萌出的牙，因萌出位置不足，可导致程度不同的阻生。阻生智齿及智齿萌出过程中，牙冠可部分或全部被龈瓣覆盖，龈瓣与牙冠之间形成较深的盲袋，食物及细菌极易嵌塞于盲袋内；加之冠部牙龈常因咀嚼食物而损伤，形成溃疡。当机体抵抗力下降，局部细菌毒力加强时可引起智齿冠周炎[1]。若智齿不拔除，冠周炎常反复发做。另外向前倾斜的阻生智齿，因经常在邻牙间积存食物，易发生邻牙(下颌第二磨牙)龋坏。所以下颌阻生智齿拔除是现代口腔颌面外科学最常见的手术之一，而下颌阻生智齿解剖位置比较特殊，所处的位置在口腔后方，拔牙时使用拔牙器械受限，易造成口角、邻牙及对牙牙合损伤；颊侧骨板较厚较致密，不利于去骨；根尖区距下牙槽神经及下牙槽动脉较近，拔除过程中易损伤血管和神经，虽然锥形束CT能确定下颌阻生智齿与下牙槽神经管的关系，降低下牙槽神经损伤的发生率，但是锥形束CT在全国普及还有一定难度[2]；另外下颌阻生智齿所处的下颌角骨质薄弱，使用牙挺用力过大也有下颌角部骨折的风险。所以笔者一直在考虑如果阻生智齿拔除过程中断根取出难度较大，且断根周围没有炎症，为了减少患者痛苦，减少并发症的发生，是否可以将断根遗留于牙槽窝内，值得临床探讨，因此，2003~2008年，笔者对拔除阻生智齿且遗留牙根的患者75例进行长期追踪，随访时间为3~8年，术后患者无一例有不良反应。
1 资料与方法
1.1一般资料
    本组75例，75颗患牙。其中，男性41例，女性34例。年龄最大39岁，最小19岁，平均28.6岁。患者均因阻生智齿在我院行智齿拔除术过程中牙根折断，遗留于牙槽窝中。
1.2X线检查
    术前Ｘ线显示断根与不同阻生牙关系，智齿多为低位阻生。结合拔除牙根断面与术后牙槽窝影像，其中牙根弯曲者多达45颗，占60%，遗留牙根长度52例在根尖的1/3以下，21例在根中1/2到根尖的1/3，2例略大于根中1/2。且根尖区没有炎症破坏。
1.3 病程拔牙方法
    术前常规拍摄Ｘ线片了解牙根形态及阻生情况，并进行阻力分析，制定手术方案。术前告知患者，下颌阻生智齿解剖位置特殊，若在拔牙过程中出现断根，且不易取出时，可保留在牙槽窝中，本院长期追踪，发现问题免费解决，患者知情同意。手术方法采用挺出法、劈开法（斜劈法、纵劈法）、增隙法、去骨法、涡轮钻法。患者在牙椅上仰卧位，使下颌牙合平面与术者肘部等高或略低，常规漱口、1%碘酊消毒、铺无菌孔巾，用2%盐酸利多卡因注射液行下牙槽神经、舌神经、颊长神经阻滞麻醉，麻醉显效后，用阿替卡因肾上腺素注射液进行智齿颊侧近远中注射，翻起粘骨膜瓣，显露被拔智齿。必要时去骨、劈冠和应用高速窝轮机牙钻，钻去智齿近中冠清除阻力等方法，用牙挺拔除阻生牙后，若发生断根，若断根周围没有炎症则不予取出，直接复位龈片缝合创口[3]。术后服用头孢拉定胶囊，甲硝唑片3d。
1.4观察方法
    对遗留断根的病例均详细记录患者的基本情况,拔牙前的临床症状与牙位牙况;拔牙术中所见牙根形态、断根部位及其临近关系;术后自觉症状、并发症和牙创愈合情况。所有断根遗留病例术中及术后每次复查均拍X线片,以了解遗留断根全貌及动态。常规术后1、3、5、8年定期复查。
1.5观察标准
    正常:经临床观察复查，患者术后无任何自觉、刺激、诱发症状,拔牙创一期愈合,无功能障碍。X线摄片断根稳定，骨内无病变。不良:术后患者自感拔牙创及周围区不适，或局部出现红、肿、热、痛等炎症反应，或伴有神经刺激或诱发疼痛症状,拔牙创愈合不良或经久不愈。X线摄片示断根周缘阴影或骨内肉芽肿、囊肿、骨髓炎症象。
2 结 果
    创口愈合良好，75例无任何不适。均未出现任何临床不良症状与骨内继发病变，全部符合正常观察标准。证实下颌阻生智齿拔除术后断根遗留与否，与该部位病变发生无统计学意义。X片检查显示遗留残根动态变化情况见表1。

表一 遗留牙根长短随访期间变化（n）

3 讨 论
    牙拔除术是口腔颌面外科最常用的手术，断根是拔牙术中常发生的并发症之一，对于断根的处理，多主张取出。而有学者观察到，遗留于深部的断根，在颌骨内不会形成死骨而呈一种生理性存在状态。动物实验及临床观察证明，镜下可见被遗留的断根包埋于骨内，牙周膜可包埋断面上，牙骨质可沉积于根断面及根管内。几年以后，在线片上可见断根原位不动或稍向外移位，而且断根会有不同程度的吸收，无任何病变发生。本组75例遗留断根病例，经3-8年的临床观察，结果与上述观点相符合。
    笔者认为, 下颌阻生智齿拔除是现代口腔颌面外科学最常见的手术之一，而下颌阻生智齿解剖位置比较特殊，所处的位置在口腔后方，拔牙时使用拔牙器械受限，易造成口角、邻牙及对牙牙合损伤；颊侧骨板较厚较致密，不利于去骨；根尖区距下牙槽神经及下牙槽动脉较近，拔除过程中易损伤血管和神经；下颌阻生智齿所处的下颌角骨质薄弱，使用牙挺用力过大也有下颌角部骨折的风险，虽然现在拔牙为了减轻拔牙并发症的发生，很少用凿骨劈冠法，多用改良涡轮机法拔牙，但是对断根处理依然难以摆脱对锤子与牙挺的依赖，而在使用锤子与牙挺的过程中难免会发生下牙槽或舌神经损伤、颞下颌关节疼痛、邻牙损伤甚至下颌角骨折[4]。笔者拔除下颌阻生智齿的目的是消除盲袋和消除智齿对邻牙的影响，如果断根在牙槽骨内5mm以下，根据生物学宽度学说原理，牙龈均可完全覆盖牙根，牙槽骨将遗留残根包埋，消除盲袋和智齿对邻牙的影响，达到拔除下颌阻生智齿的目的。现在医学认为，临床治疗的主要目的是提高患者生活质量，所以如果在拔除下颌阻生智齿过程中，智齿牙根折断，为了减轻患者痛苦，减少重大并发症的发生，同时也减轻手术医师的劳动量，而且对患者健康又没有丝毫影响，因此下颌阻生智齿拔除时对难以取出的，且周围没有炎症的断根是可以不取的。当然在实际操作中，因技术原因的断根应力求避免，断根尽量取除，但是要权衡利弊，对于那些拔除确有困难的断根，拔除过程中发生重大并发症的可能性较大的断根均可遗留，对于遗留断根病例，都应追踪观察，发现问题及时解决[5]。
参考文献
    [1] 邱蔚六.口腔颌面外科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2003:133.
    [2] 陈全，张晓，张刚，等.锥形束CT在下颌阻生第三磨牙拔除术前诊断应用的初步研究[J]. 中华口腔医学杂志，2011，46（7）：398-402.
    [3]朱兰省.下颌阻生智齿368 例临床分析[J]. 医护论坛，2009，16（13）：190-193.
    [4]杨擎天，胡开进，薛洋，等.阻生下颌第三磨牙2种拔出方法的比较[J]. 实用口腔医学，2010，16（1）：71-74.
    [5] 叶华，徐勇. 遗留下颌阻生智齿断根的临床观察[J]. 中国医药指南，2009，7(10) :222-223．
    注：本文发表在《中国当代医药》2011年11月下第18卷第33期