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房山区第一医院三级综合医院评审工作实施方案
  • 作者: 2012/12/4
  •     结合本院实际,为切实有效、有计划、按步骤开展三级综合医院评审工作,确保我院能如期参加三级综合医院评审并达标,特制订具体实施方案:
        一、指导思想 
        以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导,全面落实科学发展观,紧密围绕建成三级综合医院这一目标,按照卫生部《三级综合医院评审标准(2011年)》,以提高管理效率,保障医疗质量,深化内涵建设,优化医疗服务,降低运行成本,坚持科学发展为重点,加强细节管理,围绕做细、做实、做严,提高各项工作质量,推进学科建设,构建和谐医院;加强医院软件、硬件建设,实现由二级甲等医院向三级综合医院的跨越式发展。
        二、工作目标 
        1、对照卫生部《三级综合医院评审标准(2011年)》,查找自身不足,结合本院实际,努力整改提高,争取用1年时间,顺利通过三级综合医院评审。
        2、通过三级综合医院的创建与达标,进一步完善医院科学管理的长效机制,全面规范医院管理,统筹协调推进学科建设,建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队,医院整体实力和技术水平达市级医院水平,促进医院全面、协调、可持续发展。
    三、组织机构:
        成立三级综合医院评审领导小组、工作小组及评审办公室,对三级综合医院评审工作进行全面部署和组织协调,各科室各部门成立相应工作小组,负责本科室的具体评审工作。 
        (一)领导小组
        组  长: 院长、书记
        副组长: 副院长、副书记
        成  员: 职能科室主任
        职  责:领导与统筹评审创建工作。
        (二)工作小组
        1、行政管理组
          组长:副书记、行政副院长
          成员:党办、人事科、宣传科、行办各主任
          职责:负责党务、行政管理、宣传、人力资源等方面评审工作的布置、实
    施、监督与完善。
        2、医疗组
        组长:业务副院长
        成员:医务科科长、副科长
        职责:负责门急诊、临床等医疗方面评审工作的布置、实施、监督与完善。
        3、护理组
        组长:院长助理
        成员:护理部主任、副主任
        职责:负责护理方面评审工作的布置、实施、监督和完善。
        4、感染管理组
        组长:业务副院长
        成员:院感办主任、副主任
        职责:负责医院感染管理相关评审工作的布置、实施、监督和完善。
        5、科研教学组
        组长:行政副院长
        成员:教育科、健教科、科研办科长
        职责:负责医院科研、教学、健康教育相关评审工作的布置、实施、监督完善。
        6、信息、设备、放射诊疗管理组
        组长:业务副院长    成员:信息科、器械科、放诊办主任、副主任
        职责:负责医院信息系统、统计、病案管理、医疗器械和设备管理及放射诊疗管理等方面评审工作的布置、实施、监督和完善。
        7、医保管理组
        组长:业务副院长
        成员:医保办主任、副主任
        职责:负责医院医保管理等方面评审工作的布置、实施、监督和完善。
        8、财务管理组
        组长:后勤副院长
        成员:财务科、改革办、审计科科长、副科长
        职责:负责医院财务管理方面评审工作的布置、实施、监督和完善。
        9、药事管理、医技组
        组长:业务副院长
        成员:医技、药剂科主任、副主任
        职责:负责药事管理、医技科室管理等方面评审工作的布置、实施、监督和完善。
        10、后勤管理、安全生产组
        组长:后勤副院长
        成员:总务科、保卫科、基建科科长、副科长
        职责:负责后勤保障、基建、安全生产管理等方面评审工作的布置、实施、监督和完善。
        (三)评审办公室:设在质控办
        组长:主管院长
        成员:评审办成员
        职责:负责评审工作协调、与各部门沟通联系、资料收集、整理等方面的工作。
        四、工作要求
        1、评审工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓,职能部门及各科室各司其责的工作责任制。医院成立领导小组,院长任组长,其他院领导任副组长,相关职能科室负责人为成员,全面负责评审工作的领导、组织及指挥工作,做好评审过程中与卫生行政主管理部门及各相关单位的请示协调运作工作。
        2、成立评审办公室,办公室在领导小组和主管院长的领导下,负责三级综合医院评审的具体工作,制订全院评审创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求,组织督促指导、检查考核创建工作,收集整理、汇总分析各类资料信息,作好上下反馈,完成创建所需的各种报表及评审申报工作。
        3、全院分为行政管理、医疗、护理、院感管理、药事管理、财务后勤等十个工作小组,每组由主管院长任组长为总负责人,按照《三级综合医院评审标准(2011年版)》(以下简称《评审标准》),做好各专业组创建实施、自查整改、评审迎检工作。
        4、各职能部门要根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求,及时进行布置、落实,加大督促指导、检查考核力度,作好资料的收集整理、建册归档工作。
        5、全院各科室在医院创建领导小组的统一部署下,成立创建工作小组,每个科室设立评审员一名,在科主任和护士长的具体负责下,责任到人,有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。
        6、各级党组织和党员、共青团员要在创建工作中起好模范带头作用,团结全院职工,为创三级综合医院作出贡献。
        五、实施步骤 
        (一)宣传启动阶段(2011年12月-2012年1月) 
        1、医院召开全院动员大会,下发实施方案,部署三级医院评审工作。宣讲创建三级综合医院对我院生存与发展的重要性。结合“创先争优”活动,牢固树立“院兴我荣,院衰我耻”的主人翁意识,通过如思想大讨论,利用宣传手段、活动形式等,在全院职工中营造“人人关心,人人支持,人人参与,人人贡献”的良好氛围。调动全院每一个职工的积极性,步调一致,上下齐心,通力合作,扎扎实实地做好评审工作。
        2、各职能部门、各专业组及各科室按照医院的实施方案、各阶段工作安排和要求,结合科室实际情况,制定创建工作计划、月工作安排与落实措施,召开会议,作好宣传发动,组织全体职工认真学习《评审标准》及医院实施方案,提高认识,深刻领会创建三级综合医院的重要性,增强信心。
        3、宣传科要根据医院阶段性工作重点,利用网站、宣传栏、简报及其他新闻媒体等各种形式广泛宣传,营造创建氛围。编印《创建三级综合医院工作简报》,及时报道评审创建工作的进展和取得的阶段性成绩,加强经验交流,互相学习和借鉴好的工作思路和做法,确保创建工作在全院职工的支持下有序开展。
        4、评审创建领导小组、评审办公室及各工作小组结合医院阶段性工作及具体情况,适时召开各种会议,研究分析,制定工作策略。
        5、全院科室与医院签订创建三级综合医院的责任书。
        (二)实施达标阶段(2012年2月-2012年10月)
        1、学习标准,自查自纠(2012年2月)
    各工作小组有关人员和各级负责人认真学习,掌握《评审标准》的内容,全面、客观地分析自身现状,根据《评审标准》,有计划、有步骤地根据标准逐条自查自纠,能够当即解决的当即解决,不能解决的要明确列出并作出应对的可行性计划。 
        2、整改落实,重点突破(2012年3月-7月) 
        按照前一阶段中的可行性计划,分工落实,加强沟通,认真改进,举全院之力对特殊的硬性指标进行重点突破,在人才建设、学科建设、科研教学等方面力求新突破,各工作组定期督导检查,及时发现问题,督导相关科室和部门整改到位。期间可到有创建经验的医院学习先进经验,邀请医院管理专家,对医院的创建工作进行指导。 
        3、自测自评,查漏补缺(2012年8月—10月) 
        由创建领导小组组织有关专家严格按照《评审标准》进行全面自评,逐条逐项考评,对不足之处继续整改,完善提高,力争各项指标达到三级综合医院的要求。 
        (三)申请迎评阶段(2012年11月—12月) 
        评审办公室负责准备评审申请相关材料,并向上级有评审权的卫生行政部门提出评审申请,提交评审申请材料;同时加强对外联系,确保迎检信息畅通,做好充分准备,迎接专家评审小组实地评审。 
        (四)实施要求 
        1、提高认识,加强组织领导 
        医院评审工作是为了进一步深化医药卫生体制改革,积极稳妥推进公立医院改革,为群众提供更优质的医疗卫生服务,推动经济社会快速发展的有力保障;同时通过开展争创三级综合医院,不断强化我院内涵建设,提升医院综合实力,对于医院和职工的发展意义更为重大,各科室要高度重视,充分认识我院创建三级综合医院的重要性、紧迫性和艰巨性。各工作小组要提高认识,加强组织领导,明确责任分工,以饱满的热情、积极的态度、扎实的工作,确保我院三级综合医院评审的顺利通过。 
        2、周密安排,严格自查自评 
        各科室及工作小组要按照评审工作实施方案的总体安排,统筹规划,认真组织对《三级综合医院评审标准》的学习和培训,并严格对照评审标准组织自查,对在自查工作中发现的问题,客观对待,及时整改,达不到标准的要提出可行性计划和时间节点,绝不容半点虚假。 
        3、定期督察,严肃纪律 
        创建三级综合医院的任务重、时间性强,全院职工各司其职,根据分解的目标任务,严格按照《房山区第一医院三综合级医院评审工作实施方案》完成好各阶段工作。各部门、各科室、各工作小组要充分发挥主观能动性,认真自查整改;领导小组、工作小组及相关负责人要定期督查各项工作的落实情况。同时要严肃创建纪律,将创建工作与绩效考核、年终评先评优挂钩,对创建工作不力,未能及时完成创建任务的科室,医院要追究相关领导和负责人的责任;对在创建工作中有突出成绩的,医院将给予表彰和奖励。 
        争创三级综合医院是我院今后工作的重中之重,全院职工要坚定信心,攻坚克难,重点突破,紧紧围绕创建三级综合医院这一工作重心,严格对照《评审标准》,上下联动,团结一心,强化内涵建设,加强医院管理,规范服务行为,争取上等达标工作一举通过,谱写医院发展新篇章!