根据北京市卫生局关于《北京市医院评审办法实施细则（2012年版）》的要求，结合本院实际，为切实有效、有计划、按步骤开展三级综合医院评审工作，确保医院能如期参加三级综合医院评审并达标，特制订自查阶段具体实施方案：
一、工作目标
1、对照卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》，查找自身不足，结合本院实际，努力整改提高，力争能够如期参加三级综合医院评审并达标。
2、通过三级综合医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平达市级医院水平，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、组织机构：
成立三级综合医院评审领导小组、工作小组及评审办公室，对三级综合医院评审自查及相关工作进行全面部署和组织协调。
（一）领导小组
组 长： 院长、书记
常务副组长：主管院长
副组长： 副院长、副书记
成 员： 职能科室主任
职 责：领导与统筹评审创建工作。
（二）工作小组
1、行政管理组
组长：副书记
成员：党办主任、副主任
职责：负责党务、医院服务等方面评审工作的布置、实施、监督与完善。
2、医疗组
组长：业务副院长
成员：医务科科长、副科长
职责：负责门急诊、临床等医疗方面评审工作的布置、实施、监督与完善。
3、护理组
组长：院长助理
成员：护理部主任、副主任
职责：负责护理方面评审工作的布置、实施、监督和完善。
4、感染管理组
组长：业务副院长
成员：院感办主任、副主任
职责：负责医院感染管理相关评审工作的布置、实施、监督和完善。
5、科研教学及行政管理组
组长：行政副院长
成员：教育科、健教科、科研办、人事科、宣传科、行办科长、副科长
职责：负责医院科研、教学、健康教育、行政管理、宣传、人力资源相关评审工作的布置、实施、监督和完善。
6、信息、设备、放射诊疗管理组
成员：信息科、器械科、放诊办主任、副主任
职责：负责医院信息系统、统计、病案管理、医疗器械和设备管理及放射诊疗管理等方面评审工作的布置、实施、监督和完善。
7、医保管理组
组长：业务副院长
成员：医保办主任、副主任
职责：负责医院医保管理等方面评审工作的布置、实施、监督和完善。
8、财务管理组
组长：后勤副院长
成员：财务科、改革办、审计科科长、副科长
职责：负责医院财务管理方面评审工作的布置、实施、监督和完善。
9、药事管理、医技组
组长：业务副院长
成员：医技、药剂科主任、副主任
职责：负责药事管理、医技科室管理等方面评审工作的布置、实施、监督和完善。
10、后勤管理、安全生产组
组长：后勤副院长
成员：总务科、保卫科、基建科科长、副科长
职责：负责后勤保障、基建、安全生产管理等方面评审工作的布置、实施、监督和完善。
（三）评审办公室：设在质控办
组长：主管院长
成员：评审办成员
职责：负责评审工作协调、与各部门沟通联系、资料收集、整理等方面的工作。
三、工作要求
1、评审工作实行主管领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各司其责的工作责任制。医院成立领导小组，院长、书记任组长，其他院领导任常务副组长和副组长，相关职能科室负责人为成员。领导小组全面负责自查阶段全部工作的组织、协调和指挥，做好评审过程中与卫生行政主管理部门及各相关单位的请示和沟通。
2、评审办公室在领导小组和主管院长的领导下，负责三级综合医院评审自查阶段的具体工作，制订全院评审自查阶段实施方案，组织、督促、指导和检查自查工作落实情况，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈。
3、全院分为行政管理、医疗、护理、院感管理、药事管理、财务后勤等十个工作小组，每组由主管院长任组长并为总负责人，按照《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》，做好各专业组落实自查阶段的各项工作。
4、各职能部门要根据《房山区第一医院三级综合医院评审自查阶段实施方案》的工作安排和要求，及时进行布置、落实，结合质量考评工作要求加大督促、指导、检查的力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。
四、实施步骤
1、科室自查阶段（2012年9月）
各职能部门、各专业组及各科室按照《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》，结合科室实际情况，按照每一条款逐项对照进行自查，于9月底之前将科室完成情况包括所能达到的标准和存在的问题，进行汇总上报至评审办公室（质控办）。
2、院内自查阶段（2012年10月-2013年3月）
由领导小组和工作小组人员组成检查小组，严格按照《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》要求进行全面院内自评，逐条逐项考评，对未达标的项目进行汇总并提出整改要求和整改时限，各工作小组负责监督、指导、检查整改情况。
3、总结整改阶段（2013年4月）
评审办公室负责将全院自查情况进行汇总和分析，根据医院实际完成情况，制定下一步方案，督促各工作小组对照《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》条款内容，继续整改，完善提高，力争各项指标达到三级综合医院的要求。
五、实施要求
1、提高认识，加强组织领导
医院评审工作是为了进一步深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，为群众提供更优质的医疗卫生服务，推动经济社会快速发展的有力保障；同时通过开展争创三级综合医院，不断强化我院内涵建设，提升医院综合实力，对于医院和职工的发展意义更为重大，各科室要高度重视，充分认识我院创建三级综合医院的重要性、紧迫性和艰巨性。各工作小组要提高认识，加强组织领导，明确责任分工，以饱满的热情、积极的态度、扎实的工作，确保我院三级综合医院评审的顺利通过。
2、周密安排，严格自查自评
各科室及工作小组要按照自查阶段实施方案的总体安排，统筹规划，认真组织对《《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的学习和培训，并严格自查自纠，对在自查工作中发现的问题，客观对待，及时整改，达不到标准的要提出可行性计划和时间节点，绝不容半点虚假。
3、定期督察，严肃纪律
创建三级综合医院的任务重、时间性强，全院职工要各司其职，根据分解的目标任务，严格按照《房山区第一医院三级综合医院评审自查阶段实施方案》要求，完成好各阶段工作。各部门、各科室要充分发挥主观能动性，认真自查整改；领导小组、工作小组及相关负责人要定期督查各项工作的落实情况，按时、按计划完成自查阶段的各项工作。
