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北京市医院评审办法实施细则
  • 作者: 2012/12/4
  •     北京市卫生局关于印发《北京市医院
        评审办法实施细则(2012年版)》的通知
        各区县卫生局、海淀区公共委,各三级医院:
        根据卫生部《医院评审暂行办法》(卫医管发〔2011〕75号)要求,为做好北京市的医院评审工作,保证医院评审工作公开、公平、公正开展,我局制定了《北京市医院评审办法实施细则(2012年版)》(以下简称《实施细则》)。现印发给你们,请认真贯彻落实。
        联系人:市卫生局医政处齐士明
        联系电话:83970633
        传真:83560322
        电子邮箱:bjyyps@163.com
                                                                                                                                                                                                                                                                 二○一二年四月五日
     

     

        北京市医院评审办法实施细则(2012年版)
        第一章总则
        第一条根据卫生部《医院评审暂行办法》(卫医管发〔2011〕75号)要求,为做好北京市医院评审工作,促进医院健全管理制度和加强内涵建设,提高管理水平和服务效率,保障医疗质量和医疗安全,制定《北京市医院评审办法实施细则》。
        第二条北京市辖区内的各级各类医院均应遵照《北京市医院评审办法实施细则》(以下简称《实施细则》)参加评审(不含军队和武警部队医院,下同)。
        第三条北京市的医院评审工作,依据医疗机构基本标准和医院评审标准,分为医院自我评价和卫生行政部门统一评价两个阶段。
        第四条北京市的医院评审工作,坚持政府主导、规划先行,分级负责、社会参与、公平公正的原则,坚持科学评审、以评促建、以评促改,评建并举、重在内涵的方针,坚持以病人为中心,以医疗质量为核心、以促进医院可持续发展为目标,有效提升医院的服务和管理水平。
        第五条北京市各级各类医院评审标准,在卫生部制订的相应标准基础上,结合北京市的特点,遵循“内容只增不减,标准只升不降”的原则,适当进行调整并报卫生部核准后实施。
        第六条北京市医院评审包括周期性评审和不定期重点检查两部分。
        周期性评审是指在评审期满时,市和区县卫生行政部门组织的对医院进行的综合评审。
        不定期重点检查是指在评审周期内,市和区县卫生行政部门组织的适时对医院进行的专项检查和抽查。
        第七条通过医院评审,促进北京市的医疗服务体系建设。按照目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的要求,对医院实行科学化、规范化、标准化的分级管理。
    第二章评审权限与组织机构
        第八条北京市成立市级医院评审委员会,负责北京市医院评审工作的领导、组织、指导、质量控制及监督管理。评审委员会下设医院评审工作办公室。
        第九条北京市医院评审委员会的组成及职能。
        (一)北京市医院评审委员会由主任、副主任和委员组成。
        主任由市卫生局局长兼任。
        副主任由市发展与改革委员会、市财政局、市人力资源与社会保障局、市医院管理局、市中医管理局、市卫生局纪委等部门领导兼任。
        委员由市卫生局、市中医管理局有关处室;市发展与改革委员会、市财政局、市人力资源与社会保障局主管处室主要负责人兼任。
        区县应成立本辖区的医院评审委员会。
        (二)北京市医院评审委员会主要职能:
        1.审定北京市医院评审标准及实施细则;
        2.审定北京市医院评审专家委员会专家组成;
        3.审定北京市医院评审专家库管理办法;
        4.审定全市三级甲等、乙等综合和专科医院及二级甲等综合和专科医院的评审工作报告;
        5.开展北京市医院评审的纪律检查工作。
        第十条市医院评审委员会负责对区县医院评审委员会的工作进行监督和指导。
        第十一条区县医院评审委员会负责辖区医院评审工作的领导、组织、指导、质量控制及监督管理;审定辖区医院评审专家委员会专家组成;审定辖区内二级乙等综合和专科医院以及一级甲、乙等综合和专科医院的评审工作报告。
        第十二条成立北京市医院评审工作办公室。
        第一办公室:设在市卫生局医政处,办公室主任由医政处处长兼任。
        负责北京市三级甲等、乙等综合和专科医院、二级甲等综合和专科医院的评审。
        第二办公室:设在市中医管理局医政处,办公室主任由医政处处长兼任。
        负责北京市中医医院、中西医结合医院、民族医医院的评审。
        区县应成立医院评审工作办公室。
        第十三条北京市医院评审组织及职能。
        (一)医院评审组织:
        市卫生行政部门委托北京医院协会作为市级医院评审组织。
        区县卫生行政部门应成立区县医院评审组织。
        (二)医院评审组织职能:
        1.在市卫生行政部门和市医院评审委员会领导下,负责北京市医院评审的有关技术性工作,提出医院评审结论建议;
        2、参与组建医院评审专家库,参与制定医院评审专家库管理办法,参与组织医院评审专家的培训工作;
        3.审核医院评审专家组提交的医院评审工作报告,必要时可提出对医院评审中的某些内容进行重新审议或评审的意见,报送北京市医院评审工作办公室;
        4.完成市卫生行政部门和市医院评审委员会交办的其他工作。
        第十四条成立北京市医院评审专家委员会。
        (一)专家委员会由主任、副主任和委员组成,专家委员会成员由北京市医院评审委员会研究确定。
        (二)专家委员会主要职能:
        1.根据卫生部各级各类医院评审标准,结合北京市实际情况,按照“内容只增不减,标准只升不降”的原则进行调整,制定北京市相应的医院评审标准及实施细则;
        2.按照医院评审工作办公室安排,作为评审专家开展医院评审工作;
        3.按照《北京市医院评审专家库管理办法实施细则》(另文印发)加强对评审专家的管理;
        4.完成市卫生行政部门和市医院评审委员会交办的其他工作。
        区县卫生行政部门应成立医院评审专家委员会。
        第十五条市和区县卫生行政部门负责医院评审专家的聘任。评审工作办公室负责培训和考核工作。
        第十六条建立北京市医院评审专家库。专家库由医学专业专家、医疗保险机构专家、社会评估专家和群众代表四部分人员组成。
        (一)医学专业专家:
        包括医院管理、医务管理、医疗管理、医技管理、护理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、财务管理、中医管理、信息管理(含DRG)等方面专家。由各医疗机构推荐。
        (二)医疗保险机构专家:
        由医疗保险机构的行政管理部门推荐。
        (三)社会评估专家:
        由相关部门推荐。
        (四)群众代表:
        由四部分人员组成,作为评审组成员待选。
        1、宣传处选聘的社会监督员10人,由宣传处推荐。
        2、监察处选聘的社会监督员10人,由监察处推荐。
        3、社区群众代表10人,由医院周边地区社区卫生服务中心推荐。
        4、患者代表10人,由医院评审组织从被评审医院出院患者中随机抽取。
        区县卫生行政部门应建立医院评审专家库。
        第十七条专家工作制度。
        (一)准入制度:
        市或区县医院评审专家委员会成员,应参加市或区县评审工作办公室组织的相关法律法规、医院评审标准、实施细则及相关业务知识的培训。考核合格者,由市或区县卫生行政部门颁发评审员聘书和评审专家工作证。
        (二)回避制度:
        遇有与评审对象有利害关系时,评审专家应主动申请回避。
        (三)退出制度:
        有下列情况之一者,应退出医院评审专家委员会。
        1、不能履行评审专家职责、不能完成规定工作任务;
        2、违反评审有关工作纪律、1年内受邀出席率在80%以下;3、利用职权假公济私、徇私舞弊;
        4、发生二级以上负有主要以上责任的医疗事故;
        5、因健康原因不能胜任评审工作。
        (四)责任制度:
        评审专家应认真审阅各项材料,作出客观、公正评价,并对评审意见独立承担责任。
        (五)保密制度:
        严格保守工作秘密,不得随意散布申报单位的有关信息资料和评审结论。违反规定者,取消其评审专家资格。
        第十八条评审流程。
        包括自我评价、递交评审申请、审核申请材料、现场评审、统计汇总、报告形成、结论审核、结果公布等。具体流程另文下发。
        第三章评审申请与受理
        第十九条北京市医院评审周期为4年。
        第二十条北京市卫生行政部门每年发布年度医院评审计划,并报卫生部备案。
        区县卫生行政部门制定本辖区年度评审工作计划后,报市卫生行政部门备案。评审计划包括:
        (一)本年度评审重点和组织实施方案;
        (二)本年度参加评审的医院名册;
        (三)本年度评审工作的时间安排。
        第二十一条医院在等级证书有效期满前3个月,可以向对该院有评审权的卫生行政部门提出评审申请,并提交如下申请材料。
        (一)医院评审申请书;
        (二)医院自评报告;
        (三)评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况;
        (四)评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息;
        (五)《北京市卫生局关于严格医院评审延迟评审申报有关事项的通知》(京卫医字〔2011〕276号)落实情况;
        (六)市或区县卫生行政部门规定提交的其他材料。
      医院在提交评审申请材料前,应开展不少于6个月的自评工作。
      第二十二条评审申请材料的审核与受理评审申请。
      (一)评审工作办公室在收到评审申请材料后,对申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的,应当在5个工作日内书面告知申请医院需要补正的材料及提交期限;医院逾期不补正或者补正不完全的,不予受理。
      (二)医院评审工作办公室对申请材料齐全且符合要求的,或者医院按照书面告知进行补正符合要求的,应当在10个工作日内予以受理,并书面告知申请医院。
      第二十三条受理评审申请后,市或区县评审工作办公室应在20个工作日内向申请医院发出评审通知,明确评审日期和评审日程安排。
      第二十四条医院在规定期限内没有申请评审的,市或区县评审工作办公室应当要求其在15个工作日内补办申请手续;在限期内仍不申请补办手续的,视为放弃评审申请。
      第二十五条新建医院在取得《医疗机构执业许可证》,执业满3年后方可申请首次评审。
      医院设置级别发生变更的,应当在变更后执业满3年,按照变更后级别向其管辖的卫生行政部门申请首次评审。
    第四章评审的实施
      第二十六条市或区县评审工作办公室对医院发出评审受理通知后,应当在5个工作日内通知评审组织;评审组织接到通知后,协助市或区县医院评审工作办公室从医院评审专家委员会中安排专家组建评审小组,在15个工作日内完成评审申请材料审核以及现场评审等工作。
      第二十七条除评审专家与被评审医院有利害关系应主动申请回避外,医院也可向其管辖的卫生行政部门提出对评审专家的回避申请。评审专家的回避由卫生行政部门决定。
      在医院评审期间,评审专家劳务费和餐饮费由组织评审的卫生行政部门统一安排。
      第二十八条医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评审和社会评价等方面的综合评审。
      第二十九条书面评价的内容和项目见第二十一条。
      第三十条医疗信息统计评价的内容和项目。
      (一)由北京市公共卫生信息中心利用疾病诊断相关分组(DRGs)等方法,对医院绩效、医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标、各年度出院患者病案首页等诊疗信息进行评价。
      (二)市或区县卫生行政部门规定的其他内容和项目。
      第三十一条现场评审的主要内容。
      (一)医院基本标准符合情况;
      (二)医院评审标准及实施细则符合情况;
      (三)医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况;
      (四)与公立医院改革相关工作开展情况;
      (五)市或区县卫生行政部门需要评价的其他内容。
      第三十二条社会评价的主要内容和项目。
      (一)地方政府开展的医疗机构行风评议结果;
      (二)市或区县卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果;
      (三)医保执行情况、物价执行情况、药品安全工作等情况。
      第三十三条评审小组应当在评审结束后5个工作日内,完成评审工作报告,并经评审小组长签字后提交给评审组织。
      评审工作报告的主要内容包括:
      (一)评审工作概况;
      (二)书面评价、医疗信息统计评价、现场评审及社会评价结果;
      (三)被评审医院的评审结果及评审结论建议;
      (四)被评审医院存在的主要问题、整改意见及整改期限;
      (五)应当说明的其他问题;
      (六)市或区县卫生行政部门规定的其他内容。
      第三十四条评审小组的评审工作报告经评审组织审核同意后,报同级评审工作办公室。
      市或区县评审工作办公室及其评审组织认为必要时,可要求评审小组对某些内容进行重新审议或者评审。
      重新审议或者评审具体程序为:市或区县评审工作办公室及其评审组织向评审小组下达书面通知,明确重新审议或者评审的内容,确定评审日期并通知医院进行再次现场评价。重新审议或评审结束后,评审小组应当在3个工作日内提出书面报告报评审组织。评审组织审核同意后报同级评审工作办公室。
      第三十五条评审工作有关的各种原始材料由评审组织存档保存至少4年。
      第三十六条市或区县评审工作办公室在收到评审工作报告后,应当在30个工作日内作出评审结论。
      评审结论经评审委员会审核通过后报市或区县卫生行政部门局长办公会审议。新增三级医院的评审结论,应报卫生部核准。市卫生行政部门以适当方式对社会公示评审结论,公示期一般为7至15天。公示结果不影响评审结论的,书面通知被评审医院、评审组织和有关部门。
      区县卫生行政部门作出评审结论的同时报市卫生行政部门备案。新增的二级乙等综合和专科医院,应报市卫生行政部门核准后,方可公示。
      第三十七条评审周期内,市或区县卫生行政部门应当组织对医院的管理以及专科技术水平等进行不定期重点评价,分值所占比例不低于下次周期性评审总分的30%。
      不定期重点评价的具体内容:疾病诊断相关分组(DRGs)评价,各医疗质控中心的评价,市或区县卫生行政部门统一组织的医院管理检查督导,各类专科技术水平的评估认定等。
    第五章评审结论
      第三十八条北京市各级各类医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。
      第三十九条甲等、乙等医院,由北京市卫生局发给卫生部统一格式的等级证书及标识。
      等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后,医院不得继续使用该等级证书。医院的等级标识必须与等级证书相符。
      第四十条市或区县卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书,给予3-6个月的整改期。
      第四十一条整改医院应当于整改期满后5个工作日内向市或区县卫生行政部门申请再次评审,再次评审结论分为乙等或者不合格。
      第四十二条医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的,市或区县卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。
      再次评审结论为不合格的医院,由市或区县卫生行政部门根据评审具体情况,适当调低或撤销医院级别;有违法违规行为的,依法进行相应处理。
      第四十三条市或区县卫生行政部门在公布医院评审不合格结论前,应当告知被评审的医院。被评审的医院有要求听证的权利。
      医院在被告知之日起5个工作日内提出听证申请的,市或区县卫生行政部门在15个工作日内组织听证,并结合听证情况,作出有关评审结论的决定。
      第四十四条市或区县卫生行政部门在做出评审不合格结论时,应当说明依据。医院对评审不合格结论,享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。
      第四十五条北京市医院评审结论将在北京卫生信息网上公示。区县卫生行政部门选择适当方式公示医院评审结论。
      第四十六条医院在等级证书有效期内,有下列情形之一的,应当及时向市或区县卫生行政部门申请提前评审。
      (一)因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位(牙椅)等事项改变而变更登记的。
    (二)市卫生行政部门规定的其他情形。

    第六章监督管理
      第四十七条市或区县卫生行政部门应当加强对医院评审工作的监督、检查和指导,做到公正、公平评审,确保评审结论的公信力。
      北京市卫生行政部门设立医院评审投诉举报电话,接受有关医院评审的投诉举报。
      北京市公共卫生热线(12320)服务中心电话:12320。
      北京市医院评审委员会第一办公室电话:83970637。
      北京市医院评审委员会第二办公室电话:83970032,
      区县卫生行政部门应设立投诉举报电话。
      第四十八条市卫生行政部门将对区县卫生行政部门的评审组织工作、区县评审组织的评审计划、评审人员组成、回避制度落实、评审程序、纪律执行等方面情况进行审查和监督。
      第四十九条市或区县卫生行政部门及其工作人员违反规定,干预正常评审工作的,应当及时纠正;造成严重后果的,应当给予有关负责人和直接责任人行政处分;涉嫌违法犯罪的,移交司法机关依法处理。
      第五十条评审组织对其工作人员、评审专家违反规定,影响正常评审工作的,应当及时发现和纠正,并向市或区县卫生行政部门报告;后果严重的,应当取消其参与评审工作资格;涉嫌违法犯罪的,移交司法机关依法处理。
      第五十一条医院在评审过程中有下列情形之一的,应中止评审。
      (一)有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为,并提供明确线索,评审期间无法调查核实的;
      (二)违反评审纪律,采取不规范行为,影响评审专家的公正公平性,干扰评审专家工作的;
      (三)市卫生行政部门规定的其他情形。
      第五十二条医院在评审过程中有下列情形之一的,应终止评审,并直接判定评审结论为不合格。
      (一)提供虚假评审资料,有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的;
      (二)有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为,并提供明确线索,已经查实的;
      (三)借评审盲目扩大规模,滥购设备,浪费资源的;
      (四)《北京市卫生局关于严格医院评审延迟评审申报有关事项的通知》(京卫医字〔2011〕276号)规定指标未能完成的。
      (五)自市卫生局、市财政局、市人力资源与社会保障局、市教委联合下发的《关于推进北京市住院医师规范化培训制度建设的意见》实施之日起,聘用应在经认定的培训基地接受住院医师规范化培训而未培训的医师从事医疗工作的,以及医疗机构有其他违反法律法规行为的;
      (六)市卫生行政部门规定的其他情形。
      第五十三条医院在等级证书有效期内有下列情形之一的,市或区县卫生行政部门应当撤销原评审结论,取消评审等次,并收回证书和标识。
      (一)医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的;
      (二)经查实在接受评审过程中弄虚作假的;
      (三)拒不配合评审工作的;
      (四)拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的;
      (五)未按照第四十六条的规定,提前申请评审的;
      (六)市卫生行政部门规定的其他情形。
      第五十四条医院评审结论为不合格的,市或区县卫生行政部门应当依法给予或者向医院投资方、上级主管部门通报,建议其给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分。
      第五十五条自2013年起,区县卫生行政部门在每年1月底前,将上一年度评审的医院名单及评审结论、评审工作总结及本年度评审工作计划报送市卫生行政部门。市卫生行政部门每年2月底前向卫生部报告北京市医院评审情况。
    第七章附则
      第五十六条本《实施细则》由北京市卫生行政部门负责解释。
      第五十七条本《实施细则》自发布之日起施行。