微创内固定系统与髁动力加压钢板在股骨远端骨折治疗中的比较研究
作者：
2012-3-12
AO微创内固定系统（Less invasive stabilization system,LISS）由接骨板状的装置和锁定螺丝钉组成[1-3]，作为一项新的内固定技术，国内外学者已先后报道应用于临床上骨折的治疗[4]，疗效显著。回顾性分析2003年12月至2006年6月我院应用LISS和踝动力加压钢板（dynamic condylar screw,DCS）治疗32例股骨远端骨折的临床效果，现报告如下。
资料与方法
资料与方法
一、一般资料
本研究患者共32例，其中：①LISS组：本组17例，男15例，女2例，平均年龄41.2岁。交通伤 10 例, 高处坠落伤 4 例, 打击伤 3 例。其中 4 例伴肋骨和盆骨骨折及腘动脉损伤合并休克。开放性骨折 2 例, 闭合性骨折 15 例; 新鲜型骨折 16 例, 陈旧型骨折 1例。AO分类：33A型骨折3例（A1型1例，A3型2例），33B2型1例，33C型13例（C1型2例，C2型5例，C3型6例）。②DCS组: 15 例, 男11例,女4例, 年龄 19～63 岁, 平均 30.5 岁。交通事伤 10例, 高处坠落伤3例, 其他伤2例。有6例合并内脏损伤和骨盆、肋骨骨折。开放性骨折 2 例, 闭合性骨折 13 例; 14例为新鲜型骨折, 1 例为陈旧型骨折。AO分型：33A型7例（A1型2例，A2型2例，A3型3例），33B型1例（33B2型），33C型7例（C1型3例，C2型2例，C3型2例），两组患者在年龄、性别、骨折分类等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
二、手术方法
LISS组：患者仰卧位于手术牵引床上,取骨折下段外侧切口(股骨下段骨折)或前外侧切口(股骨髁间、髁上骨折),长约10cm,髁间骨折直视下复位、髁上骨折采用间接复位、外固定架固定后，透视确认复位成功, 使用装配好的插入导向手柄在骨膜和股外侧肌间插入LISS接骨板,应确保接骨板近端与骨始终接触,同时在骨折近端做一辅助切口,长约5cm,直视下确认和保持钢板与股骨的接触和贴附,再次透视确定无过度后伸、外翻畸形从B孔取下钻套和锁定螺栓,在接骨板最近端的孔(第5或第9)通过钻套插入穿刺器。通过插入导向手柄的外侧螺丝拧紧钻套,用固定螺栓替换穿刺器。将固定螺栓拧入LISS接骨板闭合固定框架。近端和远端各上4～5枚锁钉。所有患者未进行植骨。
DCS:采用硬膜外麻醉,采用股骨下端外侧入路，经髌骨外缘至胫骨结节,逐层切开后，将髌骨向内翻,逐步暴露骨折端后将骨折端复位，再予DCS内固定。对于有骨质缺损者或骨折粉碎,缺乏支撑者，术中予一期植骨。对于股骨髁间及髁上严重粉碎者，术中无法达到解剖复位，则尽力达到各向对线良好，消除骨折远、近端力线的偏差。
三、术后处理
术后均常规抗炎、换药治疗。术后24～48h拔除引流管。术后第1天开始CPM (持续关节被动活动)功能锻炼，1～4d后开始患膝关节活动，2～8周开始患肢部分负重练习，初始重量10Kg，12周如无其他合并症可完全负重练习。而对特殊患者(如高龄严重骨质疏松者)应有适当的限制。
三、术后处理
术后均常规抗炎、换药治疗。术后24～48h拔除引流管。术后第1天开始CPM (持续关节被动活动)功能锻炼，1～4d后开始患膝关节活动，2～8周开始患肢部分负重练习，初始重量10Kg，12周如无其他合并症可完全负重练习。而对特殊患者(如高龄严重骨质疏松者)应有适当的限制。
四、统计分析
应用SPSS12.0分析软件，二组比较使用两独立样本t检验，P<0.05认为有统计学意义。
结 果
研究结果如表1所示，LISS组手术时间50～120min，平均85min，出血量200～500ml，平均350ml；无再骨折发生。除一例死亡外（合并脑外伤），骨折全部愈合。1例内固定物取出。骨折愈合平均时间为4.5个月,完全负重时间5.5个月。
DCS组15例，手术时间65～140min，平均102.5min，出血量350～650ml，平均500ml；无再骨折发生。骨折全部愈合。骨折愈合平均时间为6个月。完全负重时间8个月。
根据Kolmert标准对两组患者功能进行评价，LISS组优良14例(82.4%)，一般2例(11.8%),差1例(5.8%)。DCS组优良11例(73.4%)，一般2例(13.3%),差2例(13.3%)。
DCS组15例，手术时间65～140min，平均102.5min，出血量350～650ml，平均500ml；无再骨折发生。骨折全部愈合。骨折愈合平均时间为6个月。完全负重时间8个月。
根据Kolmert标准对两组患者功能进行评价，LISS组优良14例(82.4%)，一般2例(11.8%),差1例(5.8%)。DCS组优良11例(73.4%)，一般2例(13.3%),差2例(13.3%)。
表1 AO微创内固定系统组与髁动力加压钢板组治疗情况比较(x±s)
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观察项目
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分组 术中出血量 手术时间 关节活动度 部分负重时间 骨折愈合时间
（ml） （min） （°） （月） （月）
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LISS组 350±4 * 85±2 * 100±10 4.5 ±0.21 * 4.5±0.12 *
DCS组 500±6 102±1.5 95±12 6 ± 3.3 6±0.23
t值 -84.1279 -26.8969 2.2434 -15.8570 -23.5363
p值 <0.01 <0.01 <0.0624 <0.01 <0.01
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注：*与对照组比较， P<0.05
讨 论
股骨远端骨折系指股骨下段距关节面15cm以内的骨折，由于此部位的骨髓腔较宽,多为松质骨，而且与腘部血管、神经相邻,临床上较多见为多折段、多折块的严重粉碎性骨折。故该部位骨折伤情复杂，极易引起畸形愈合、延迟愈合、关节僵硬、感染等并发症，是最难治疗的骨折之一[5]。手术成功的关键是骨折有效的复位及坚强有效的内固定，以及恢复膝关节的力线和保留骨折部位血运。普通钢板对周围血液供应破坏较大，交锁髓内钉难以达到有效的固定，外固定架技术虽能取得较好的效果，但长期超关节固定会合并关节僵硬、钉道感染、固定钉松动，造成行动不便，影响生活以及功能恢复。
DCS目前在临床上较为常用，其操作相对较简单,可使股骨髁间骨折块加压并可防止骨折处内侧塌陷,可同时完成复位和固定，具有坚强的抗扭转能力［6～8］。但手术创伤大, 出血多,手术时间长,同时需剥离较多的软组织,影响局部血液供应，有可能造成骨折延迟愈合、不愈合、畸形愈合或感染，对老年患者特别是患有骨质疏松症者固定欠理想，也不适用于髁部粉碎严重,尤其是冠状面粉碎严重的骨折固定，DCS的适应症局限于股骨比较完整的患者。例如何永清等[9]曾经报道采用DCS或角钢板治疗股骨远端骨折内固定失效的10例，其中A2型1例, A3型4例, C2型3例, C3型2例。
LISS 是基于AO/ASIF微创外科原则，专为股骨髁及胫骨近端骨折设计的微创内固定系统。它汲取了髓内钉技术、生物接骨板技术及外固定支架的优点。LISS接骨板是目前MIPO技术最佳内植物，其形状与骨的解剖形态相适应。同时，由于LISS钢板靠近膝关节端有密集的螺钉固定孔（5～7个孔），而且旋入的螺钉在不同方向，LISS骨端区域的自攻型锁定螺丝钉的位置与角度均经过精确的设计，螺钉与接骨板之间锁定,从而具有角稳定性，作用在接骨板上的应力被每一枚螺钉分散，因此不容易出现钢板或螺钉断裂的现象，甚至可用于骨质疏松的患者。LISS骨端区域的锁钉不仅能以最佳方式支持和固定骨折部位，而且不会穿越髁间沟或穿至髌骨关节面，LISS钢板的形状设计与骨的解剖轮廓一致，手术中无需预弯、塑形，应用方便，节省了手术时间，手术中避免了广泛切开暴露，减少了软组织的损伤。由于在复位固定骨骼时，骨折端不暴露，局部血运破坏少，同时，LISS位于肌下骨膜外，其对骨面无压迫，可看作是一种不接触钢板、对骨折端血运无干扰，肌肉下置入减少了伤口的并发症与感染率。
目前认为，股骨远端骨折LISS固定的临床指征包括股骨远端干骨折、股骨髁上骨折和股骨远端关节内骨折，LISS的优点有：①锁定机制和角度固定提供了有效的稳定性。②MIPO技术最大限度的保护血运以保证骨折愈合。③较DCS更宜用于复杂股骨髁间骨折。④由于血运得到保护，可减少一期植骨。禁忌症：股骨内髁粉碎性骨折。本组LISS钢板A孔导针断针一例，此例合并股骨髁间骨折，考虑导针有反复使用疲劳及术中装置存在摆动有关；对关节内骨折我们必须做到直视下解剖复位，关节外骨折，采用间接复位方式复位后采用单边外固定架维持骨折位置，尤其对长节段骨折尤为适用。所以我们认为LISS对近膝关节处的股骨远端骨折是一种有效的微创内固定治疗方法,也适应于骨质疏松性股骨干远端骨折的治疗，对骨折处的软组织损伤小,不需剥离骨折处骨膜,有利于骨折的愈合。LISS能多角度用螺钉固定骨折,增加角稳定性,最大限度地减少内植物的失败,同时降低感染和骨不连发生的几率。
总之,LISS建立了一个全新的内固定系统，体现了AO内固定原则,它以最佳的微创方式保护血运，使患者可提前负重，取得了良好的临床效果,具有广阔的应用前景。
参考文献
[1]Frigg R,Appenzeller A,Christensen R,et al.The development of the distal femur less invasive stabilization system (LISS).Injury,2001; 32 (Suppl C):24-31
[2]Kregor PJ,Stannard J,Zlowodzki M,et al.Distal femoral fracture fixation utilizing the less invasive stabilization system(LISS):the technique and early results.Injury,2001,32(Suppl 3):32-34.
[3] Ruedi TP,Sommer C.从AO传统加压接骨板到新型内固定器原则.中华创伤骨科杂志,2003,5:212-21
[4] Schutz M，Muller M，Kaab M，et al.Less invasive stabilization system (LISS) in the treatment of distal femoral fractures.Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2003，70:74-82.
[5] Jacquot JM, Finiels H, Fardjad S,et al. Neurological complications in insufficiency fractures of the sacrum.Three case reports.Rev Rhum Engl Ed,1999,66:109-114.
[6]Schandelmaier P,Partenheimer A,Koenemann B,et al. Distal femoral fracture and stabilization.Injury,2001,32:55-63.
[7]Cole PA,Zlowodzki M,Kregor PJ.Less invasive stabilization system (LISS) for fracture of the proximal tibia:Indications,Surgical Technique and Preliminary Results of the UMC Clinical Trial.Injury,2003,34(supplA) 16-29.
[8]黄长明,胡喜春,王剑敏,等.AO微创内固定系统治疗股骨远端骨折近期效果观察.中国矫形外科杂志,2005,13:1373-1375
[9]何永清,沈宝发,顾宣歆.股骨髁上骨折内固定失效分析.骨与关节损伤杂志, 2003, 18: 128-129.
DCS目前在临床上较为常用，其操作相对较简单,可使股骨髁间骨折块加压并可防止骨折处内侧塌陷,可同时完成复位和固定，具有坚强的抗扭转能力［6～8］。但手术创伤大, 出血多,手术时间长,同时需剥离较多的软组织,影响局部血液供应，有可能造成骨折延迟愈合、不愈合、畸形愈合或感染，对老年患者特别是患有骨质疏松症者固定欠理想，也不适用于髁部粉碎严重,尤其是冠状面粉碎严重的骨折固定，DCS的适应症局限于股骨比较完整的患者。例如何永清等[9]曾经报道采用DCS或角钢板治疗股骨远端骨折内固定失效的10例，其中A2型1例, A3型4例, C2型3例, C3型2例。
LISS 是基于AO/ASIF微创外科原则，专为股骨髁及胫骨近端骨折设计的微创内固定系统。它汲取了髓内钉技术、生物接骨板技术及外固定支架的优点。LISS接骨板是目前MIPO技术最佳内植物，其形状与骨的解剖形态相适应。同时，由于LISS钢板靠近膝关节端有密集的螺钉固定孔（5～7个孔），而且旋入的螺钉在不同方向，LISS骨端区域的自攻型锁定螺丝钉的位置与角度均经过精确的设计，螺钉与接骨板之间锁定,从而具有角稳定性，作用在接骨板上的应力被每一枚螺钉分散，因此不容易出现钢板或螺钉断裂的现象，甚至可用于骨质疏松的患者。LISS骨端区域的锁钉不仅能以最佳方式支持和固定骨折部位，而且不会穿越髁间沟或穿至髌骨关节面，LISS钢板的形状设计与骨的解剖轮廓一致，手术中无需预弯、塑形，应用方便，节省了手术时间，手术中避免了广泛切开暴露，减少了软组织的损伤。由于在复位固定骨骼时，骨折端不暴露，局部血运破坏少，同时，LISS位于肌下骨膜外，其对骨面无压迫，可看作是一种不接触钢板、对骨折端血运无干扰，肌肉下置入减少了伤口的并发症与感染率。
目前认为，股骨远端骨折LISS固定的临床指征包括股骨远端干骨折、股骨髁上骨折和股骨远端关节内骨折，LISS的优点有：①锁定机制和角度固定提供了有效的稳定性。②MIPO技术最大限度的保护血运以保证骨折愈合。③较DCS更宜用于复杂股骨髁间骨折。④由于血运得到保护，可减少一期植骨。禁忌症：股骨内髁粉碎性骨折。本组LISS钢板A孔导针断针一例，此例合并股骨髁间骨折，考虑导针有反复使用疲劳及术中装置存在摆动有关；对关节内骨折我们必须做到直视下解剖复位，关节外骨折，采用间接复位方式复位后采用单边外固定架维持骨折位置，尤其对长节段骨折尤为适用。所以我们认为LISS对近膝关节处的股骨远端骨折是一种有效的微创内固定治疗方法,也适应于骨质疏松性股骨干远端骨折的治疗，对骨折处的软组织损伤小,不需剥离骨折处骨膜,有利于骨折的愈合。LISS能多角度用螺钉固定骨折,增加角稳定性,最大限度地减少内植物的失败,同时降低感染和骨不连发生的几率。
总之,LISS建立了一个全新的内固定系统，体现了AO内固定原则,它以最佳的微创方式保护血运，使患者可提前负重，取得了良好的临床效果,具有广阔的应用前景。
参考文献
[1]Frigg R,Appenzeller A,Christensen R,et al.The development of the distal femur less invasive stabilization system (LISS).Injury,2001; 32 (Suppl C):24-31
[2]Kregor PJ,Stannard J,Zlowodzki M,et al.Distal femoral fracture fixation utilizing the less invasive stabilization system(LISS):the technique and early results.Injury,2001,32(Suppl 3):32-34.
[3] Ruedi TP,Sommer C.从AO传统加压接骨板到新型内固定器原则.中华创伤骨科杂志,2003,5:212-21
[4] Schutz M，Muller M，Kaab M，et al.Less invasive stabilization system (LISS) in the treatment of distal femoral fractures.Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2003，70:74-82.
[5] Jacquot JM, Finiels H, Fardjad S,et al. Neurological complications in insufficiency fractures of the sacrum.Three case reports.Rev Rhum Engl Ed,1999,66:109-114.
[6]Schandelmaier P,Partenheimer A,Koenemann B,et al. Distal femoral fracture and stabilization.Injury,2001,32:55-63.
[7]Cole PA,Zlowodzki M,Kregor PJ.Less invasive stabilization system (LISS) for fracture of the proximal tibia:Indications,Surgical Technique and Preliminary Results of the UMC Clinical Trial.Injury,2003,34(supplA) 16-29.
[8]黄长明,胡喜春,王剑敏,等.AO微创内固定系统治疗股骨远端骨折近期效果观察.中国矫形外科杂志,2005,13:1373-1375
[9]何永清,沈宝发,顾宣歆.股骨髁上骨折内固定失效分析.骨与关节损伤杂志, 2003, 18: 128-129.
注：本文发表于《中华创伤骨科杂志》2008年6月 第10卷 第6期
