3月17日，我院药剂科与北京市其它区县医院共21家医疗机构联合参与《胰岛素注射针头重复使用的安全性问题及其卫生经济学研究》这一课题的调研活动。在调查问卷时，我们发现了一例典型的用药错误，在这里提醒广大医务工作者注意。
    一位老年男性患者，72岁，有些耳背（后来问卷时发现），手里拿着3支甘舒霖R笔芯从窗口走过来，参与问卷调查。当我问到最近3个月是否有出现低血糖的情况时，他回答“有”。当我接着问是头晕、出汗、颤抖中哪种情况时，他说“都不是，是昏迷、不醒人事”。对于这一回答，我有些意外。他又接着说“共发生过两次。”于是，我提醒他应该让医生调整一下用量了。
    接下来的问题，却出乎我的意料。我问他使用的是哪种针头，东宝笔针头？诺和笔针头？优锐BD针头？同时指着纸上已拍下的胰岛素针头图片问。老人看了又看，说“都不是”。我觉得很奇怪，“都不是”？我院只有这3种可选呀。于是，我拿出优锐BD针头的样品让他仔细看。老人还是摇头说不是。我正迷惑不解时，老人下面的话让我彻底明白了。他说，“这太小，不能抽，我是抽出来再打的。”我告诉他，这种甘舒霖R笔芯胰岛素只能放到胰岛素专用笔里打，不能抽出来。他却说，“家里没有胰岛素笔，最近两次他开的都是这种细长的，而前几次开的，药瓶比现在的粗多了。”
    到这时我明白了，老人开错了药。他应该使用甘舒霖R注射液，10ml：400U的，而他开的却是甘舒霖R注射液，3ml：300U的。而这两种胰岛素的浓度是不同的，后者是前者的2.5倍。这就是他发生两次低血糖昏迷的原因。
    这张调查问卷虽然没能继续进行，但是发现了老人低血糖的原因却意义更大。胰岛素品种繁多，易于出错。出错的原因可能是患者表述不清，可能是医生疏忽开错，也可能是药师发错。对于胰岛素这些高危药品来说，需要我们医务人员更多的关注。我在窗口发药多年，时常会碰到胰岛素开错、发错的情况，经常告诫患者的一句话是，下次带着空药盒来，开药时给医生看，取药时给发药人员看，防止出错。