血栓克星 立竿见影
作者：心内科 张武宁 余本凯
2014-12-23
前不久晚10时许，我值班时，突然接到急诊科的急会诊电话。一位48岁男性公务员，主因阵发胸痛1周，加重持续3小时而来诊。患者既往高血压病史10余年，血压最高达180/100mmHg；发现高脂血症及糖尿病2年，不规律口服降糖药，未监测血糖。急诊ECG示：窦性心律，ⅡⅢaVF及V7-V9导联ST段抬高0.3～0.5mv，V1-V5导联T波低平、倒置。拟诊为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下后壁心肌梗死心功能I级”后跟家属迅速沟通病情争分夺秒送入导管室。行冠脉造影（CAG）示：LAD近段60%狭窄，LCX开口40～50%狭窄，中间支开口40-50%狭窄，RCA近段100%闭塞。
术者迅速将0.014”BMW冠状动脉导丝送至闭塞血管远端,重复造影，可见部分血流再通，同时可见大量血栓影。按既往常规应该快速送入预扩张球囊加压扩张血管病变，但这次术者另辟蹊径快速沿该导丝送入血栓抽吸导管(一种冠脉介入治疗新器械)，50ml注射器手动持续负压下从血管近端至远端缓慢抽吸2～3次，多次重复抽吸后再造影提示血栓影消失，但残余狭窄仍达80%遂直接置入支架。短短15分钟就将患者的梗死相关血管再次开通，并且前向血流持续达到TIMI3级。患者胸痛症状的缓解立竿见影，心电监护也出现了再灌注心律失常。
众所周知，急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉粥样硬化性心脏病中的危急重症，其致病率和致死率很高。传统药物治疗不能从根本上快速缓解症状，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）应用于临床之后很快成为治疗AMI的重要方法。ST段抬高型AMI主要是由于冠状动脉狭窄，再继发急性血栓形成，使冠状动脉迅速发生持久而完全的闭塞，部分心肌因严重而持久性缺血发生局部坏死。其治疗的关键就在于尽早开通梗死相关动脉，恢复心肌组织水平的灌注，避免心肌细胞进一步坏死和心室重构，降低死亡率和严重并发症的发生率。直接PCI应用于临床之后，AMI的疗效明显提高，且预后也随之改善。所以直接PCI在ST段抬高型AMI治疗中逐渐占具了主导地位。
然而，PCI术后梗死相关血管的开通并不等同于心肌水平的灌注充足。梗死相关血管开通后，冠脉微循环阻塞仍可限制梗死区血流，这种效应即为“无复流”现象，此类现象多发生在血栓负荷重的患者。我院心内科团队在众多的急诊介入治疗中也看到有的AMI患者经球囊扩张甚至支架置入之后，出现慢血流或无复流。常规球囊扩张只是将斑块机械挤压，而未能真正的从病理学角度取出斑块或血栓。而理论上，血栓抽吸装置的应用可减低远端栓塞的发生率，又因其操作简便、祛栓迅速，能真正从病理学意义上抽出阻塞在冠脉内的血栓，减少无复流发生。循证医学证据表明与心肌无复流的患者相比，心肌充分复流患者在心肌梗死后发生充血性心力衰竭、恶性心律失常和心脏性猝死的机率大为降低。所以，心肌组织水平（心肌微循环水平）的充分再灌注已成为冠脉再灌注治疗的终极目标。由此，AMI患者直接PCI术中应用血栓抽吸装置的即刻成功率和远期临床疗效令人鼓舞，该项新技术的成功引进及广为普及必将为房山的 AMI患者早期康复带来新的契机。
术者迅速将0.014”BMW冠状动脉导丝送至闭塞血管远端,重复造影，可见部分血流再通，同时可见大量血栓影。按既往常规应该快速送入预扩张球囊加压扩张血管病变，但这次术者另辟蹊径快速沿该导丝送入血栓抽吸导管(一种冠脉介入治疗新器械)，50ml注射器手动持续负压下从血管近端至远端缓慢抽吸2～3次，多次重复抽吸后再造影提示血栓影消失，但残余狭窄仍达80%遂直接置入支架。短短15分钟就将患者的梗死相关血管再次开通，并且前向血流持续达到TIMI3级。患者胸痛症状的缓解立竿见影，心电监护也出现了再灌注心律失常。
众所周知，急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉粥样硬化性心脏病中的危急重症，其致病率和致死率很高。传统药物治疗不能从根本上快速缓解症状，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）应用于临床之后很快成为治疗AMI的重要方法。ST段抬高型AMI主要是由于冠状动脉狭窄，再继发急性血栓形成，使冠状动脉迅速发生持久而完全的闭塞，部分心肌因严重而持久性缺血发生局部坏死。其治疗的关键就在于尽早开通梗死相关动脉，恢复心肌组织水平的灌注，避免心肌细胞进一步坏死和心室重构，降低死亡率和严重并发症的发生率。直接PCI应用于临床之后，AMI的疗效明显提高，且预后也随之改善。所以直接PCI在ST段抬高型AMI治疗中逐渐占具了主导地位。
然而，PCI术后梗死相关血管的开通并不等同于心肌水平的灌注充足。梗死相关血管开通后，冠脉微循环阻塞仍可限制梗死区血流，这种效应即为“无复流”现象，此类现象多发生在血栓负荷重的患者。我院心内科团队在众多的急诊介入治疗中也看到有的AMI患者经球囊扩张甚至支架置入之后，出现慢血流或无复流。常规球囊扩张只是将斑块机械挤压，而未能真正的从病理学角度取出斑块或血栓。而理论上，血栓抽吸装置的应用可减低远端栓塞的发生率，又因其操作简便、祛栓迅速，能真正从病理学意义上抽出阻塞在冠脉内的血栓，减少无复流发生。循证医学证据表明与心肌无复流的患者相比，心肌充分复流患者在心肌梗死后发生充血性心力衰竭、恶性心律失常和心脏性猝死的机率大为降低。所以，心肌组织水平（心肌微循环水平）的充分再灌注已成为冠脉再灌注治疗的终极目标。由此，AMI患者直接PCI术中应用血栓抽吸装置的即刻成功率和远期临床疗效令人鼓舞，该项新技术的成功引进及广为普及必将为房山的 AMI患者早期康复带来新的契机。
