心内科辉煌2015之攻克CTO
作者：心内科 陈 江
2015-12-22
冠状动脉CTO病变又名冠状动脉慢性完全闭塞病变，此类病变是冠心病PCI治疗领域最后壁垒，一个医院心内科介入水平的高低主要体现在对CTO病变PCI的成功率，在日本经过选择的CTO病变应用介入治疗最好的心脏中心可以达到90%成功率，在我国大部分一流的心脏中心成功率在80%左右。自2015年以来在张学功主任医师的带领下，我们大力发展新技术，目前在处理CTO病变方面已经累及相当经验，成功率接近80%。
CTO病变定义为超过3个月以上的闭塞病变，此类病变病理基础是血栓机化、纤维组织增生，具有近端纤维冒厚、中间走形不明确、远端侧枝形成等特点；基于以上情况，所以手术时间长、成功率低、并发症多，当然对术者水平要求较高、射线暴露时间也较长。另外一点务必与家属充分沟通，因为处理此类病变成功率低、耗时长、产生费用多，也就是大家所说的“人财两空”可能发生，也要在术前安抚患者争取配合并嘱其排空膀胱。
和所有冠心病PCI患者一样需要充分评估患者的一般情况、出血评分、eGFR、心功能分级、配合情况；不同点在于一定要详细询问患者的病史，因为病史可以提供给我们大概冠脉闭塞的时间、有无存活心肌；如果可以在PCI术前行冠状动脉CTA和心肌核素显像检查可以为我们术中提供更多有用的信息，冠脉CTA可以提供给我们闭塞段的走形、闭塞段的长度，心肌核素显像可以提供给我们闭塞血管支配范围内有无存活心肌。
通常PCI术前我们都要先行选择性冠状动脉造影术，和常规造影不同的是电影时间一定要长、造影体位一定要足够、图像一定要清晰；造影结束后一定要仔细阅读造影图像，反复看、反复思考，我们通常都是团队阅片、讨论、制定策略。如果闭塞近端呈海蜇头样结构、闭塞段起始部有大的分支、闭塞段长、钙化明显或者闭塞近端血管迂曲成功率往往较低。一般CTO病变患者都是多支病变，处理原则一般先处理CTO，据情况择期处理其它非闭塞病变；也有较少情况可以反着顺序处理。
一般情况下经桡动脉入路即可以，少数情况下需要选择经股动脉入路。首先我们要选用支撑力较强的指引导管,指引导管的支撑力不仅与自身结构有关、与大小亦成正比关系，如左冠6F甚至7F的EBU、XB、AL，右冠选择6F甚至7F SAL、AL；其次导丝种类一定要齐全，通常导管室需要备有各种头端设计的导丝，如不同硬度、不同涂层、不同直径，如专为CTO病变设计的Feilder XT、Miracle系列、Pilot系列、Conquest系列，根据病变情况选择不同导丝甚至是不同导丝组合，一般首先选用FeilderXT尝试，如果是闭塞起始部有边支情况我们多选用Miracle系列，如果近端纤维冒厚可以应用Conquest pro尝试，而Pilot系列多用于次全闭塞情况；再次一定要有微导管，我们常用ASAHA公司生产的Finecross MG微导管，微导管的作用主要体现在多方面，加强指引导管支撑、增加导丝头端硬度、精确调控导丝方向，其次还可以帮助快速交换导丝和经微导管注射造影剂以确定闭塞远端导丝是否在真腔。球囊的选择我们常常选择1.25mm Sprinter球囊，此球囊为美敦力公司生产，球囊通过性能较好，经小球囊扩张后我们再选用更大的球囊进行预扩张。多选用药物涂层支架全程覆盖病变，支架植入成功后再选用偏大一号的后扩张球囊进行后扩张。
记忆里最深刻的一次是处理一例右冠脉中段完全闭塞病变患者，手术耗时3.5小时，搭档的袁宏伟、聂俊峰两位大夫全身衣服被汗水湿透、腰酸背痛、腿发抖，术者由于在手术过程中需要高度集中精力，所以术中很少有疲惫感，甚至会有几次兴奋点，一次是导丝通过闭塞病变顺利到达远端真腔，一次是球囊扩张成功，最后一次是支架顺利植入。自2015年以来我们大力开展此项技术，均为正向开通闭塞病变，常常采用对侧造影方便判断闭塞段长短以及闭塞远端情况，常常也采用闭塞段近端球囊铆钉、导丝铆钉指引导管技术。我们拟在2016年开展逆向技术处理CTO，此为冠心病介入领域的最高峰。
2015年心内科取得了令人骄傲的成绩，成功完成了约20余例CTO病变，成功率接近国内大型心脏中心，我们PCI团队勇攀技术高峰，还是那句话“辉煌的成绩来源于优秀的团队”！
CTO病变定义为超过3个月以上的闭塞病变，此类病变病理基础是血栓机化、纤维组织增生，具有近端纤维冒厚、中间走形不明确、远端侧枝形成等特点；基于以上情况，所以手术时间长、成功率低、并发症多，当然对术者水平要求较高、射线暴露时间也较长。另外一点务必与家属充分沟通，因为处理此类病变成功率低、耗时长、产生费用多，也就是大家所说的“人财两空”可能发生，也要在术前安抚患者争取配合并嘱其排空膀胱。
和所有冠心病PCI患者一样需要充分评估患者的一般情况、出血评分、eGFR、心功能分级、配合情况；不同点在于一定要详细询问患者的病史，因为病史可以提供给我们大概冠脉闭塞的时间、有无存活心肌；如果可以在PCI术前行冠状动脉CTA和心肌核素显像检查可以为我们术中提供更多有用的信息，冠脉CTA可以提供给我们闭塞段的走形、闭塞段的长度，心肌核素显像可以提供给我们闭塞血管支配范围内有无存活心肌。
通常PCI术前我们都要先行选择性冠状动脉造影术，和常规造影不同的是电影时间一定要长、造影体位一定要足够、图像一定要清晰；造影结束后一定要仔细阅读造影图像，反复看、反复思考，我们通常都是团队阅片、讨论、制定策略。如果闭塞近端呈海蜇头样结构、闭塞段起始部有大的分支、闭塞段长、钙化明显或者闭塞近端血管迂曲成功率往往较低。一般CTO病变患者都是多支病变，处理原则一般先处理CTO，据情况择期处理其它非闭塞病变；也有较少情况可以反着顺序处理。
一般情况下经桡动脉入路即可以，少数情况下需要选择经股动脉入路。首先我们要选用支撑力较强的指引导管,指引导管的支撑力不仅与自身结构有关、与大小亦成正比关系，如左冠6F甚至7F的EBU、XB、AL，右冠选择6F甚至7F SAL、AL；其次导丝种类一定要齐全，通常导管室需要备有各种头端设计的导丝，如不同硬度、不同涂层、不同直径，如专为CTO病变设计的Feilder XT、Miracle系列、Pilot系列、Conquest系列，根据病变情况选择不同导丝甚至是不同导丝组合，一般首先选用FeilderXT尝试，如果是闭塞起始部有边支情况我们多选用Miracle系列，如果近端纤维冒厚可以应用Conquest pro尝试，而Pilot系列多用于次全闭塞情况；再次一定要有微导管，我们常用ASAHA公司生产的Finecross MG微导管，微导管的作用主要体现在多方面，加强指引导管支撑、增加导丝头端硬度、精确调控导丝方向，其次还可以帮助快速交换导丝和经微导管注射造影剂以确定闭塞远端导丝是否在真腔。球囊的选择我们常常选择1.25mm Sprinter球囊，此球囊为美敦力公司生产，球囊通过性能较好，经小球囊扩张后我们再选用更大的球囊进行预扩张。多选用药物涂层支架全程覆盖病变，支架植入成功后再选用偏大一号的后扩张球囊进行后扩张。
记忆里最深刻的一次是处理一例右冠脉中段完全闭塞病变患者，手术耗时3.5小时，搭档的袁宏伟、聂俊峰两位大夫全身衣服被汗水湿透、腰酸背痛、腿发抖，术者由于在手术过程中需要高度集中精力，所以术中很少有疲惫感，甚至会有几次兴奋点，一次是导丝通过闭塞病变顺利到达远端真腔，一次是球囊扩张成功，最后一次是支架顺利植入。自2015年以来我们大力开展此项技术，均为正向开通闭塞病变，常常采用对侧造影方便判断闭塞段长短以及闭塞远端情况，常常也采用闭塞段近端球囊铆钉、导丝铆钉指引导管技术。我们拟在2016年开展逆向技术处理CTO，此为冠心病介入领域的最高峰。
2015年心内科取得了令人骄傲的成绩，成功完成了约20余例CTO病变，成功率接近国内大型心脏中心，我们PCI团队勇攀技术高峰，还是那句话“辉煌的成绩来源于优秀的团队”！
