——记心血管外科一例下肢静脉血栓患者的救治

    心血管外科最近收治了一例下肢深静脉血栓形成的病人，患者66岁，女性，入院前半月余出现左下肢肿胀，患者有胀痛感，于门诊行下肢静脉彩超检查，结果提示为未见明显异常。当时予以活血、消肿及利尿等对症治疗，患者回家后，病情未出现明显好转。来院前4天，患者左下肢出现明显浮肿，且伴有胀痛，不能下地活动，左下肢甚至不能活动，后患肢开始出现颜色改变，被家人送来院。当时测量肢体周径，左下肢较对侧粗5㎝，患者出现花斑色及轻度青紫情况，左下肢触痛明显。及时予以行下肢静脉彩超，提示为左侧股总静脉血栓形成，检查凝血，D-Dimer超过900ng/ml。
    王子军主任根据经验，考虑患者肯定存在左侧髂股静脉血栓形成，应该为陈旧血栓合并急性血栓形成，且不除外左侧髂静脉卡压综合征，即Cockett综合征。此种疾病为生理状态下的一种病态表现，而且患者出现“股青肿”前期表现，需及时手术抽取左侧髂股静脉血栓，以开通下肢静脉回流通道。但开通髂股静脉前，需要考虑一个棘手的问题：因下肢静脉血栓一旦脱离，会随着血流进入到下腔静脉，进而流入心脏，再通过血液到达肺动脉，从而堵塞肺动脉。若血栓足够大，就可能阻塞肺动脉主干，直接危及患者生命。
    在征得患者家属理解和同意后，王子军主任及时制定方案，采用超声引导下左侧腘静脉穿刺（因左侧髂股静脉堵塞，无引导下穿刺可能因无回血，而找不到腘静脉，导致不能进行血栓抽吸），穿刺置管后，再从右侧股静脉入路，行下腔静脉造影、下腔静脉滤器置入术。滤器是为防止术中一旦血栓脱落进下腔静脉，可对其进行阻拦，而不至于让血栓流入心脏导致肺栓塞。放置滤器后，应用相应的导管、导丝引导，进入左侧髂股静脉。术中发现左侧髂静脉已闭塞，导丝通过都非常困难，经过多次的选择，终于从左侧髂静脉通过。导丝进入下腔静脉，继而对静脉血栓部位进行抽吸，并给予髂股静脉球囊逐级扩张。扩张后造影提示左侧髂静脉卡压严重，髂股静脉血栓仍导致相应管腔闭塞，遂给予放置静脉支架。在放置支架后，可见左下肢静脉内残存的造影剂突然像决堤一样，迅速由支架内回流至下腔静脉。此种情况表明，闭塞血管得到开通。因血栓存在，导致支架未很好贴合在血管管壁上，于是再次应用球囊给予后扩张支架，随即发现支架形态释放良好，但再次造影又显示左侧髂股静脉闭塞，再次多次予以此处血栓抽吸，最终使部分支架内管腔开通，然后放置溶栓导管，应用尿激酶和肝素钠持续泵入溶栓治疗。溶栓过程中，患者左下肢肿胀减轻明显，逐渐和右下肢周径相当。溶栓术后48小时再次造影，显示左侧髂股静脉完全开通，血流通畅，未见明显血栓。
    手术做完了，患者得救了，但是此次疾病的救治过程，也给了我科医护人员很多经验和教训。首先，当遇到患者单侧肢体肿胀时，深静脉血栓形成的可能性是最大的，作为血管外科医生一定要相信自己的判断，而且作为深静脉血栓形成最基本、最首要的检查：血管彩超，本身对髂静脉及以上的血栓诊断存在很大的局限性。这就要求我们临床医生不断总结经验，提升自己，让自己考虑问题更周全。
    再者，病患左下肢出现股青肿前期表现，严重者不但会因为大块的血栓脱落造成致死性的肺栓塞，即使幸运到未出现血栓脱落，也会因为进一步肿胀，导致动脉受压甚至血管痉挛，影响下肢血供，导致肢体缺血坏死。而且因坏死平面较高，病人往往连截肢的机会都没有，最终痛苦地死亡。所以术中急需开通髂股静脉，而当时放置静脉支架，则为最佳选择。
    第三，支架放置后，是否可以“见好就收”？因为是静脉血栓，而且合并有急性血栓，血栓机化后，会出现缩水、萎缩，这样前期放置的支架会因为形态未完全释放，而在后期因血管管腔有所增粗导致支架移位可能。尤其这个病人，放置两枚支架，如果不贴合，可能日后因支架形态不好，导致支架之间出现松动，甚至摩擦，而 支架移位、断裂等问题。病例中球囊后扩支架导致再次闭塞的情况主要是支架为网状结构，支架在向静脉管腔贴合过程中，无形中对血栓进行了一次切割的过程，导致血栓并未整体被贴向管腔。
    最后，静脉血栓，行支架置入术后，进行溶栓治疗，效果还是非常好的。在急需开通静脉回流的患者中，应该先放置支架，而不是单纯慢慢等待溶栓的良好效果！用一个形象的比喻就是：支架后溶栓就像是如虎添翼，而溶栓后再考虑放置支架就好像让支架站在了溶栓这个巨人的肩膀上，都是好的选择，但是能飞起来，总要比站得高更好！万一在站到巨人肩膀前，巨人倒下了，也就一切归于零了。