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双镜联合:微创技术迈进崭新阶段
  • 作者:普外科 高武林 2021-3-17
  •     近日,房山区第一医院普外科团队成功完成医院首例腹腔镜+胆道镜双镜联合(LCBDE)微创手术,患者术后恢复良好。此例微创手术的成功完成,标志着房山区第一医院微创技术又迈进一个崭新阶段。
        82岁的董大妈因连续4天面色蜡黄,并频繁出现腹痛、腹胀、呕吐及发热症状来房山区第一医院就诊,明确诊断为急性胆管炎、胆管结石、梗阻性黄疸,急性结石胆囊炎。
        胆总管结石并急性胆管炎,是由于结石阻塞胆总管,造成胆总管以上部位的胆汁滞留,继发细菌感染而引起的急性炎症,据统计约1/4的急性结石性胆管炎病人发展成胆管坏疽或穿孔,由于胆总管结石阻塞胆道,胆汁排泄不畅,引发梗阻性黄疸,甚至发展成为急性梗阻性化脓性胆管炎而危及生命,死亡率高达50%,因此董大妈需要立即手术治疗。
        腹腔镜+胆道镜的方法,是目前治疗肝内外胆管结石较为先进和复杂技术手段之一,但是手术操作难度相对较大,并且需要同时熟练操作腹腔镜和胆道镜,稍有差池,就可能会伤及肝门部血管,发生大出血。考虑到董大妈年龄大,心肺功能较差,普外科团队希望将对老人身体的伤害降到最低,大家反复讨论、研究手术方案,最终决定通过微创技术为患者实施腹腔镜下胆囊切除、同时利用胆道镜进行探查及胆道镜引导下胆总管切开取石及T管引流术。
        手术当天,在普外科、麻醉科、手术室团队的协作配合下,先通过患者腹部两个1cm和两个0.5cm小孔,运用腹腔镜微创技术,顺利切除已经发炎水肿的胆囊。随后,在腹腔镜高清显示器下,电钩切除部分肝十二指肠韧带筋膜,显露出胆总管。患者肝动脉走形变异,属于骑跨在胆管表面,胆管切开位置距离搏动的肝动脉只有3—5毫米的距离,这一突发情况对整个团队都是极限挑战。扶镜手更加聚精会神,一助需要眼到手到,主刀不能失之微豪。手术医生利用精细操作钳切开患者胆总管,有脓性胆汁涌出。由一个腹壁穿刺套管内置入胆道镜,利用取石网篮将近2厘米的大块结石取出,再次通过胆道镜检查肝内外胆管,又取出多颗泥沙样结石,检查Oddi括约肌收缩功能良好,十二指肠乳头通畅,将胆道内结石完全取出后放置T管,腹腔镜下缝合胆总管是这种手术的难点。胆管炎症水肿比较脆弱容易出血,要求每次进针、出针、打结必须一次成功,否则胆道出血和胆汁漏是外科医生不可承受之痛。
        梅花香自苦寒来,普外科医生们平日里在腔镜和胆道镜方面反复的模拟练习及腔镜手术的技术积累在此刻得到了完美发挥。一次性完成胆道缝合,检查无胆漏,整个手术出血很少,术野清晰。术后第一天,患者便可下床活动和进食,术后10天患者顺利出院。

        后记:
        自第一例胆道镜手术在普外科开展以来,我们遵循学习曲线,规范、合理、安全、科学、有序的开展新项目。依托腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜微创内镜技术,普外科陆续开展了一些新式手术。
        包括:
        1.复杂胆道的再次手术;
        2.开放式胆道手术联合胆道镜下取石或者能量平台碎石术;
        3.经皮胆道镜检查活检术;
        4.经皮胆道镜下胆道狭窄的球囊扩张术;
        5.经皮胆道镜取石术;
        6.ERCP+EST+网篮或者球囊取石术+ENBD术;
        7.EST+DSA下胆道支架或胰管支架植入术;
        8.十二指肠镜(ERCP)联合腹腔镜(LC)双镜序贯手术;
        9.腹腔镜联合胆道镜(LCBDE)双镜联合手术。